لنف ادم و ماهیت ناشناخته آن

لنف ادم در اندام ها اختلال نسبتاً شایع، پیچیده و ناتوان کننده ای است که ماهیت آن هنوز کاملاً شناخته نشده است.  اگر چه تا سال ها پیش در جامعه پزشکی به درمان بیماران مبتلا به لنف ادم توجه کمتری معطوف می شد ولی در دو دهه اخیر به دلیل افزایش تعداد بیماران و نیز علاقمندی پزشکان به درک پاتوفیزیولوژی بیماری و درمان آن، به خصوص در اروپا، استرالیا و اخیراً آمریکا، پیشرفت های چشمگیری در خصوص معرفی متدهای تشخیصی و درمانی مؤثر بر لنف ادم به عمل آمده است.

لنف ادم و انواع آن:

تجمع مایع سرشار از پروتئین( لنف) در بافت به دلیل اختلال در تخلیه لنف، لنف ادم نامیده می شود. مایعات بدن از طریق دو سیستم گردش خون و لنف جابجا میشوند.  مویرگهای خونی در هر نقطه از بدن بدون وقفه در حال ترشح آب، پروتئین و سایر مواد به فضای بین سلولی هستند.  قسمت عمده آب و مواد خارج شده از مویرگها به داخل وریدها بازجذب شده و مجددا" وارد گردش خون میشوند. در این میان مولکولهای درشت پروتئین قادر به عبور ازجدار وریدها نبوده لذا به همراه مقداری آب وارد عروق لنفی شده و از طریق سیستم گردش لنف از محیط خارج میشوند. مایع لنف در مسیر خود از داخل غدد لنفی، که در واقع ایستگاههای فیلتر کننده لنف به شمار میروند، عبور و  نهایتا" در نزدیکی قلب وارد گردش خون میشود.    

اگر بنا به دلایل مختلف سیستم لنفی قادر به خارج کردن مایع لنف ازموضع نباشد، آب و پروتئین در بافت تجمع میابد که به آن ورم لنفی یا لنف ادم میگوییم.  این ورم در هر نقطه ای از بدن میتواند ایجاد شود ولی اغلب در دست یا پا اتفاق می اقتد. لنف ادم به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می شود:

 نوع اولیه به دلیل وجود اختلالات ساختمانی یا عملکردی  که در زمان جنینی به وجود آمده ظاهر می شود

نوع ثانویه فرم شایع تر بیماری است و به دنبال انسداد و تخریب مسیرهای لنفاوی در اثر عفونت، صدمات بافتی ناشی از تصادفات و یا جراحی ها بوجود می آید. شایع ترین علت لنف ادم در کشورهای جهان سوم، فیلاریازیس است ولی در کل، عوارض بیماری های بدخیم چه از طریق تهاجم مستقیم به سیستم لنفی و چه به دنبال جراحی و رادیوتراپی برای درمان سرطان، شایع ترین علت به حساب می آیند. طبق مشاهدات انجام شده به طور متوسط حدود 30% از مبتلایان به سرطان پستان ممکن است بعد از درمان بیماری در طول عمر خود مبتلا به لنف ادم شوند.

عوارض لنف ادم :

لنف ادم به عنوان یک بیماری پیشرونده می تواند موجب  عوارض آزارنده و ناتوان کننده بسیاری  شود:

ورم لنفی زمینه را برای رشد میکربها فراهم نموده و عضو مرتبا" دچار عفونت نسج نرم به نام سلولیت میشود که در بسیاری از موارد برای درمان به بستری در بیمارستان نیاز است.

 سنگینی موجب درد، بی حسی و محدود شدن حرکات عضوشده و کارایی بیمار را درمحیط کار و منزل به مرور کم میکند.

در مراحل پیشرفته زمینه برای بروز نوعی سرطان نادر پوست به نام لنف آنژیوسارکوما فراهم میشود.

اثرات روانی این بیماری چشمگیر بوده  و به مرور موجب افسردگی و کناره گیری فرد از اجتماع میشود

چه کسانی در معرض خطر ابتلا به لنف ادم هستند؟

به طور قطع نمی توان پیشگویی كرد كه چه كسی در آینده دچار لنف ادم خواهد شد، اما وضعیت های خاصی ممكن است احتمال وقوع آن را بیشتر كنند. این موارد عبارتند از:

جراحی های وسیع و تخلیه تعداد زیاد غدد لنفاوی

پرتودرمانی بعد از انجام عمل جراحی

 عفونت دست و یا صدمه به عروق لنفاوی

فقدان تحرك بازو یا استفاده بیش از حد از آن

وزن بالا

مسائل طبی مثل دیابت، مشكلات كلیوی، فشار خون، نارسایی احتقانی قلب یا بیماری كبد كنترل نشده

روش های کنترل لنف ادم:

در مورد لنف ادم باید توجه که هنوز درمان قطعی این عارضه مشخص نشده است و مسلمأ بهتر است با رعایت توصیه های مربوطه از بروز لنف ادم تا حد ممکن جلوگیری کرد.

اما علیرغم عدم وجود درمان قطعی ، روشهای متعددی جهت كنترل آن پیشنهاد شده اند. با استفاده از این روشها   می توان با افزایش سرعت تخلیه لنف و کاهش حجم عضو به منظور نگهداری عضو در سایز مطلوب آن را کنترل کرد برای به حركت درآوردن مایع لنف در بافت زیرجلدی از روش هایی مانند استفاده از آستین های كشی همراه با ورزش كردن، پمپ كردن مایع با استفاده از مانورهای انجام شده با دست و یا دستگاه پمپ فشاری، استفاده می شود.

روش استاندارد مرسوم برای کنترل این بیماری برای اولین بار در سال 1995 میلادی از طرف کمیته بین المللی اجرایی لنف ادم درآمریکا، تحت عنوان سی دی تی(CDT: Combined Decongestive Therapy ) یا احتقان زدایی مختلط اعلام گردید.  این روش 30 سال قبل در اروپا  طراحی و معرفی شد و در حال حاضر سالیانه، ورم لنفی  هزاران نفر در اروپا، آمریکاو استرالیا با این روش تحت کنترل قرار میگیرند. این روش  شامل 4 ركن اساسی: ماساژ دستی، بانداژ كم كش، آموزش مراقبت از عضو و ورزش های باز توانی می باشد كه در دو فاز حاد و نگهدارنده ارائه می گردد. میزان اثر این روش در كاهش  حجم بازوی مبتلا به لنف ادم، در مطالعات انجام شده، در فاز حاد بیماری حدود 70 - 30 درصد گزارش شده است ..

در این روش در ابتدا بیمار هر روز توسط درمانگر به مدت 40 دقیقه از طریق نوعی ماساژ تخصصی سبک تخلیه لنفی شده و سپس با بانداژ های مخصوص چند لایه کم کش، بانداژ می شود.  کلیه ورزشهای لازم و نحوه  حفاظت از پوست آموخته میشود. باید توجه داشت که انجام هر گونه ماساژ خشن بر روی عضو صدمه بیشتری را به بافت وارد خواهد کرد.

حرکات ورزشی مخصوص که به منظور افزایش اثر پمپ عضلات بر روی سیستم لنفی طراحی شده، باید به طور مرتب و با توصیه درمانگر در منزل انجام شود.

 پوست اندام متورم مستعد به خشکی و ترک خوردگی است.  باید از خشکی پوست که زمینه را برای عفونت آماده میکند، جلوگیری شود.  مرطوب کردن پوست بعد از هر بار دوش گرفتن و نیز قبل از بانداژ نتایج خوبی را به دنبال داشته است.

 دوره درمان بر حسب میزان ورم معمولا" به مدت 2 الی 4 هفته طول میکشد و پس از آن وقتی حجم عضو به حداقل ممکن رسید، با  اندازه گیری دقیق ، اقدام به تهیه آستین کشی مخصوص میشود

 این روش نیاز به همکاری کامل بیمار دارد. پس از پایان دوره درمان  بیمار باید در طی روز آستین کشی را بپوشد( که در اینصورت با اطمینان میتواند کارهای سبک مربوط به خانه را انجام دهد)، هر شب قبل از خواب عضو را بانداژ کرده و ورزش کند تا باقیمانده بافت فیبروز از بین برود و کاهش حجم عضو تداوم یابد.  وضعیت اندام و کیفیت آستین در فواصل زمانی منظم توسط پزشک کنترل میشود که به این ترتیب با حفاظت دقیق از عضو انتظار میرود حجم باقی مانده از دوره درمان به مرور کاهش یابد.

دکتر شهپر حقیقت – لنفوتراپیست

عضو هیئت علمی جهاد دانشگاهی علوم پزشکی تهران